UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE YUCATÁN

FACULTAD DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ENFERMERÍA

 

ETAPA UNO: VALORACIÓN

La Valoración es el primer paso del Proceso de Enfermería y se puede describir como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de un cliente. Consta de dos componentes: recogida de datos y documentación.

I. RECOGIDA DE DATOS

El profesional de enfermería recopia los datos de salud

Criterios de determinación

  1. La prioridad de la recogida de datos está determinada por la situación o necesidades inmediatas del cliente.
  2. Los datos pertinentes se reúnen utilizando técnicas de valoración adecuadas.
  3. En la recopilación de datos intervienen el cliente, seres queridos y prestadores de atención sanitaria cuando se considere oportuno.
  4. El proceso de recogida de datos es sistemático y continuo.
  5. Los datos importantes se documentan en forma recuperable.

 

Tipos y fuentes de datos

Tipos de datos

Subjetivos. La percepción individual de una situación o una serie de acontecimientos.

Objetivos. Información susceptible de ser observada y medida.

Históricos. Situaciones o acontecimientos que se han producido en el pasado.

Actuales. Situaciones o acontecimientos que se están produciendo en el momento.

Fuentes de datos

Primarias. Información obtenida directamente del cliente.

Secundarias. Información sobre un cliente obtenida de otras personas, documentos o registros.

Prioridad en la recogida de datos.

Jerarquía de Maslow JERARQUÍA DE MASLOW

Jerarquía de Kalish JERARQUÍA DE KALISH

Métodos de recogida de datos.

Entrevista ENTREVISTA

Observación OBSERVACIÓN

Exploración Física EXPLORACIÓN FÍSICA

 

II. DOCUMENTACIÓN

Objetivos de la documentación:

-favorece la comunicación

-facilita la prestación de una asistencia de calidad al paciente

-proporciona mecanismos para la evaluación de la asistencia

-forma un registro legal permanente

-fuente de datos para la investigación.

Directrices para la documentación

- Escriba las anotaciones de forma objetiva, sin sesgos, juicios de valor ni opiniones personales.

- Incluya información importante compartida con usted por el cliente o la familia

- Documente información suficiente para apoyar sus interpretaciones del aspecto y conducta del cliente

- Evite generalizaciones, incluyendo términos globales como bueno, regular, habitual, normal

- Describa los hallazgos de la forma más completa posible, incluyendo características definitorias como tamaño y forma

- Documente los datos de forma clara y concisa, evitando información superflua y frases largas y prolijas

- Escriba las anotaciones a mano o a máquina de forma legible y en tinta indeleble

- No manipule el registro clínico

- Las anotaciones deben ser correctas gramatical y ortográficamente

- No deje espacios que permitan a otros introducir información en sus anotaciones

- Identifique correctamente las entradas posteriores

- Sea meticuloso en la documentación de la información que ha comunicado a un médico

- Cuando un cliente no coopera o decide no seguir el régimen de tratamiento recomendado, proporcione descripciones completas.

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