Alfiler de seguridad, algodón, diapasón, martillo
para reflejos, lámpara eléctrica, abatelenguas.
Información general
1. El examen que se describe en esta sección es una exploración neurológica
de selección.
a) Se lleva a cabo en individuos sin molestias neurológicas específicas.
b) Hay una exploración más detallada para enfermos con síntomas y
signos específicos.
c) El estudiante debe consultar en otro texto el contenido y la técnica
de un examen neurológico detallado.
2. El examen se practican con el paciente sentado o acostado.
3. Gran parte del examen neurológico puede hacerse a medida que se
examinan diferentes regiones del cuerpo. Esto facilita el curso de
la exploración.
Ejemplo: los nervios craneales pueden examinarse
al mismo tiempo que la cabeza y el cuello.
Es posible valorar el estado mental al tomar la
historia y en tanto se practica la exploración física.
Componentes del examen neurológico
La exploración neurológica tiene seis componentes:
1. Estado mental (función cerebral)
2. Función de los nervios craneales
3. Función del cerebelo
4. Función motora
5. Función sensorial
6. Reflejos tendinosos profundos
El examen neurológico de selección incluye el estudio
de todos estos componentes cuando menos en forma superficial.
Aprender su orden ayudará a organizar la exploración
y evitará omitir alguna parte.
Principios básicos
1. Es importante señalar la simetría de la función y los datos en
ambos lados del cuerpo.
Comparar siempre un lado del cuerpo con el otro
(por ejemplo el grado de fuerza motora del bíceps derecho con la del
izquierdo).
2. Es aconsejable integrar la exploración neurológica con el examen
de las diversas regiones del cuerpo, aunque todos los resultados de
los datos neurológicos deben anotarse en un inciso separado.
Exploración
Estado mental
El examen del estado mental incluye los siguientes
componentes:
-Estado de conciencia (alerta, con somnolencia,
estuporoso. comatoso)
-Memoria (corto plazo, largo plazo, plazo intermedio)
-Razonamiento (cálculos, hechos actuales) -Afecto
(humor)
-Capacidad de ideas (alucinaciones)
1. En tanto se escribe la historia se pide al paciente que identifique
la información (cómo deletrea su nombre, en dónde vive), y se le pregunta
la fecha. Con ello se comprueba la orientación.
2. A medida que se obtiene la historia se valora la capacidad del
paciente para recordar, preguntándole su historia médica anterior (memoria
a largo plazo) y sus costumbres dietéticas: "¿Qué desayunó hoy?"
(memoria intermedia).
3. La capacidad de razonamiento y de ideas se valora durante la historia
por los comentarios del paciente, la articulación de sus palabras, consistencia
y veracidad al comentar los acontecimientos.
4. El afecto o humor se valoran observando la conducta verbal y no
verbal del paciente en respuesta a las preguntas, ruidos repentinos
e interrupciones; es decir, ¿el paciente se ríe o sonríe cuando comenta
acontecimientos normalmente tristes? ¿Se asusta fácilmente por ruidos
inesperados?
Función de los nervios craneales
I par (olfatorio)
(No suele estudiarse a menos que el paciente se
queje de alguna molestia en el sentido del olfato.)
1. La vía aérea debe ser permeable.
2. Ocluir una fosa nasal; pedir al paciente que cierre los ojcs y
presentarle en seguida diversas sustancias para oler (p, ej., café,
tabaco). Ocluir la otra fosa nasal y repetir la prueba.
3. Usar sustancias que no tengan efecto retardado.
II par (óptico)
(Incluye pruebas de agudeza visual y de los campos
visuales en greneral. y examen de la papila óptica y del fondo del ojo.)
Agudeza visual:
Se estudia utilizando el cartelón
de Snellen (el paciente puede utilizar anteojos si es necesario).
1. Cubrir un ojo del paciente y pedirle que lea las letras más pequeñas
posibles en el cartelón a una distancia de seis metros.
Campos visuales:
1. Medirlos pidiendo a¡ paciente que cubra su ojo derecho con la
mano del mismo lado. (Quien explora se cubre el ojo izquierdo con la
mano del mismo lado.)
2. Pararse aproximadamente a 60 cm del paciente y pedirle que fije
su mirada en la nariz de quien explora.
3. Mover dos dedos y llevarlos de la periferia (en un plano equidistante
entre el paciente y quien explora) en todos los cuadrantes del campo
visual y pedir a¡ paciente que indique cuándo ve los dedos en movimiento.
Papila óptica:
Se observa como parte del examen del fondo del ojo
Pares III (motor ocular común), IV (patético)
y VI (motor ocular externo)
(Todos se estudian al mismo tiempo,) Estos nervios controlan los movimientos
de los músculos externos del ojo: oblicuo superior e inferior y músculos
rectos medial y lateral. El nervio motor ocular común también controla
la contracción pupilar.
1. Sostener el dedo índice a unos 30 cm de la nariz del paciente.
Pedirle que no mueva la cabeza.
2. Indicarle que siga el dedo del explorador con sus ojos,
3. Mover el dedo a la derecha hasta donde se mueve el ojo del paciente.
Antes de regresarlo al centro, moverlo hacia arriba y después para abajo,
de tal forma que el paciente vea hacia arriba y a la periferia y después
hacia abajo y a la periferia.
4. Repetir la prueba moviendo el dedo hacia el lado izquierdo.
V par (trigémino)
(Tiene un componente motor que controla los músculos
de la masticación y uno sensitivo a cargo de las sensaciones de la cara.)
Motor:
1. Pedir al paciente que muerda un abatelenguas con un lado de la
boca en tanto que quien explora trata de extraerlo.
2. Repetir la prueba en el otro lado de la boca y comparar el vigor
muscular en ambos lados.
Sensorial:
(Sensación al tacto ligero.)
1. Pedir al paciente que cierre los ojos.
2. Tocar primero un lado de la cara del paciente y en seguida el
otro (frente, mejilla y barba), preguntándole si lo siente y si la sensación
es igual en ambos lados.
3. La sensación al dolor (alfilerazo) se estudia de modo similar.
VII par (facial)
(La función motora se estudia observando la expresión
facial y la simetría de los movimientos de la cara.)
Pedir al paciente que arrugue la frente, cierre
sus ojos y sonría.
VIII par (acústico)
(Tiene dos ramas.)
Coclear (que media la audición).
Vestibular (ayuda a controlar el equilibrio.)
Prueba de Romberg: pedir al paciente que se ponga
de pie con los ojos cerrados y los pies juntos.
Pares IX (glosofaríngeo) y X (vago)
(Se estudian juntos porque ambos tienen una porción
motora que inerva la faringe.)
1. Noveno: comprobar la presencia del reflejo de la náusea.
2. Décimo: pedir al paciente que diga "ah" y observar el
movimiento de la úvula y el paladar en busca de desviaciones y asimetría.
XI par (espinal)
(Inerva los músculos esternocleidomatoideos y la
porción superior de los trapecios.)
1. Pedir al paciente que gire la cabeza a un lado contra una resistencia
en tanto que los dedos del explorador presionan la mandíbula.
2. Palpar el músculo esternocleidomastoideo del lado opuesto.
3. En seguida pedirle que encoja sus hombros en tanto que quien explora
coloca las manos en los mismos y aplica ligera presión.
XII par (hipogloso)
(Inerva los músculos de la lengua.)
Estudiarlo observando la articulación, pidiendo
al paciente que saque la lengua, y comprobando si no hay alguna desviación
o asimetría.
Función cerebelosa
(Objetivo: valorar la coordinación.)
1. Observar la postura y la marcha.
2. Pedir al paciente que camine hacia adelante (y después hacia atrás)
en línea recta.
3. Estudiar la coordinación muscular en las extremidades inferiores,
pidiendo al paciente que eleve su talón derecho abajo del izquierdo
y viceversa.
4. Estudiar la coordinación en las extremidades superiores pidiendo
al paciente que cierre los ojos y que toque su nariz con el índice (posición
inicial: brazos extendidos), primero a la izquierda y enseguida a la
derecha en sucesión rápida.
Función motora
(Se estudia junto con el sistema esquelético, ya
que cualquier deformación ósea afectará la función motora.)
Valorar la masa, tono y fuerza muscular y si hay
movimientos anormales (tics, fasciculaciones y calambres).
Masa muscular:
observar la simetría entre ambos lados del cuerpo y la distribución
distal y proximalmente.
Tono: observar
la resistencia que ofrecen los músculos a los movimientos pasivos.
Fuerza:
Extremidad inferior: pedir al paciente que doble
las rodillas, camine sobre los dedos de los pies y enseguida sobre los
talones; que brinque en un pie y después en el otro.
Extremidad superior: pedir al paciente que apriete
los dedos con las dos manos; comparar ambos lados del cuerpo.
Asimismo, aplicar resistencia: 1) a los brazos extendidos
del paciente y 2) cuando flexiona la muñeca y el codo; comparar ambos
lados.
Movimientos musculares raros:
si existen, se observan cuando el músculo está en reposo y en movimiento.
Función sensorial
(Estudiar la sensibilidad al tacto ligero: algodón:
dolor. alfilerazo; vibración: diapasón, y la posición.) Comparar ambos
lados del cuerpo.
Tacto ligero: Pedir al paciente que
cierre sus ojos; cepillar su piel con un algodón (en el dorso de las
manos, antebrazos, brazos, porción dorsal de los pies a los lados, y
en el centro y a lo largo de las caras lateral y medial de la tibia
y el muslo). Pedirle que indique cuando sienta la sensación en ambos
lados.
Dolor: Utilizar
un alfiler de seguridad; tocar la piel tan ligeramente como sea posible
para despertar una sensación aguda.
Sentido de la vibración: estudiarla
colocando un diapasón vibrando en una saliente ósea (muñeca, maleolo
interno y externo). Pedir al paciente que indique cuando ya no sienta
la vibración. Detener la vibración con la mano.
Sentido de la posición:
1. Pedir al paciente que cierre los ojos.
2. Mover el dedo del paciente (índice, grueso del pie) hacia arriba
y abajo y pedirle que indique en qué dirección señala su índice o el
dedo del pie.
3. Colocar los dedos pulgar e índice en cualquiera de los lados del
dedo que se mueve de tal forma que el paciente no sienta presión alguna
del dedo de quien explora en la dirección en que el explorador mueve
el dedo.
Reflejos tendinosos profundos
1. Pedir al paciente que se relaje; proporcionar apoyo a la extremidad
que se estudia.
2. Comparar la amplitud de los reflejos de los mismos tendones en
ambos lados del cuerpo.
Extremidades superiores
Bíceps:
1. Colocar el pulgar derecho en el tendón del bíceps derecho del
paciente (localizado en la fosa antecubital).
2. Descansar al antebrazo del paciente en la mano izquierda de quien
explora y golpear el pulgar del explorador con el extremo en punta de
la cabeza del martillo. (Sostener el martillo laxamente de tal forma
que se mueva en la mano al accionar la muñeca.)
3. Golpear el pulgar con la presión menos necesaria para despertar
el reflejo,
Tendón del tríceps:
1. Sostener el brazo del paciente en abducción y doblado en el codo.
2. En la parte posterior, unos 2.5 cm arriba del olécranon, golpear
el tendón directamente utilizando el extremo puntiforme del martillo.
Tendón del supinador largo:
1. Golpear el antebrazo con el martillo a unos 2.5 cm arriba de la
muñeca sobre el radio.
2. Comprobar que el antebrazo está apoyado y relajado.
Extremidades inferiores
Reflejo del cuadríceps:
1. Pedir al paciente que se siente con la pierna colgando sobre el
borde de la mesa o acostado, en tanto que quien explora sostiene las
piernas en la rodilla (ligeramente doblada).
2. Golpear el tendón abajo de la rótula.
3. Si es difícil despertar los reflejos, pedir al paciente que entrelace
los dedos de las manos y en seguida trate de separarlas. Distrayéndose
en esta forma, disminuye la inhibición del reflejo del cuadríceps y
puede despertarse con mayor facilidad. Si es necesario distraer al
paciente para despertar el reflejo, hay que señalarlo en los datos físicos.
Reflejo de Aquiles:
1. Sostener el pie en dorsiflexión.
2. Golpear el tendón de Aquiles con la cabeza del martillo.
En un examen de selección, el estado mental se valora
observando las reacciones del paciente durante la historia y sus comentarios.
1. Normalmente el individuo está alerta, sabe quién es, en dónde
vive y puede indicar la fecha.
2. El paciente recuerda los acontecimientos recientes y pasados constantemente
y admite de buena gana que ha olvidado algunos.
Las personas de edad avanzada
suelen tener mucho mejor memoria de hechos muy pasados que la memoria
reciente.
4. El humor debe ser adecuado para el tipo de conversación.
1. La visión normal y corregida debe ser 20/20.
3. Asumiendo que los campos visuales de quien explora son normales
en general, tanto el paciente como quien explora deben ver los dedos
moviéndose casi al misma tiempo. (La visión periférico del paciente
debe ser aproximadamente igual a la de quien explora, asumiendo que
es normal.)
Los músculos de la cara deben ser vigorosos
y la fuerza simétrica
Debe haber sensaciones y ser simétricas. Siempre es necesario demostrar
al paciente cómo y con qué se estudia la sensación para evitar asustarlo
y fomentar su colaboración.
Los músculos faciales deben ser simétricos cuando el paciente arruga
la frente, cierra sus ojos y sonríe. Observar en particular la simetría
de los pliegues nasolabiales.
Puede haber ligera oscilación, pero el paciente
no debe caer. (Es necesario pararse cerca del paciente de tal forma
que se le pueda ayudar en caso de que comience a caer.)
Debe haber reflejo de náusea y no debe haber dificultades
para la deglución.
El paladar y la úvula deben moverse simétricamente
sin desviación.
La fuerza muscular del cuello y los hombros debe
ser simétrica.
La lengua debe ser simétrica y no estar desviada.
El paciente debe poder realizar todas las pruebas
descritas con suavidad, movimientos uniformes y sin perder el equilibrio.
Las personas normales pueden llevarlo a cabo con
movimientos rápidos, suaves, sin golpeal la nariz o detenerse.
La masa muscular suele considerarse en relación
con el sexo, la talla corporal y el uso de diversos grupos musculares.
Tono: suele haber
ligera resistencia al movimiento pasivo de los músculos en oposición
a la flaccidez (falta de resistencia) o la rigidez (tono muscular aumentado).
Fuerza: Variará
de una persona a otra.
Normalmente no existen temblores, tics o fasciculaciones
durante el reposo o el movimiento.
Normalmente, el paciente no debe sentir la vibración
en el transcurso de muy poco tiempo.
Normalmente, el paciente puede indicar sin duda
la dirección en que señalan sus dedos.
La amplitud del reflejo puede variar en los diferentes
tendones.
El antebrazo puede moverse y el pulgar del explorador
debe sentir el tendón.
Créditos
